флегмона правого предплечья

Сепсис – одна из наиболее актуальных проблем медицины. Несмотря на огромное количество исследований во всем мире, на проведение которых затрачиваются колоссальные средства, летальность при тяжелом сепсисе и септическом шоке (СШ) остается высокой и при последнем достигает 40-60% [29]. Только в США ежегодно от сепсиса умирают до 215 тыс. человек, а расходы на лечение превышают 16,7 млрд долл. [1]. Необходимо учитывать, что сепсис является частым осложнением хирургической, акушерской и другой патологии и в перспективе можно ожидать только роста его распространенности. К факторам, способствующим возрастанию заболеваемости сепсисом в ближайшие десятилетия, относятся (Friedman et al., 1998):  • старение населения, в результате которого увеличивается доля лиц, предрасположенных к развитию сепсиса; • развитие некоторых медицинских технологий и подходов, среди которых наиболее важными следует считать активные методы терапии рака, приводящие к иммуносупрессии; увеличение частоты использования инвазивных методов лечения и мониторинга. К этим факторам, по-видимому, также можно отнести расширение возможностей интенсивной терапии, позволяющее лечить все более и более тяжелых больных, у которых выше риск сепсиса, а также широкое распространение госпитальной инфекции. Поэтому совершенствование терапии больных с сепсисом, особенно с тяжелой его формой и СШ, является важной проблемой мирового здравоохранения. Согласно современному определению, принятому на согласительных конференциях 1992 и 2001 гг. Общества медицины критических состояний (SECM), Европейского общества интенсивной терапии (ATS) и Общества хирургической инфекции (SIS), сепсис – это синдром системного воспалительного ответа с наличием инфекционного очага. В основе сепсиса лежит индуцированная инфекцией системная воспалительная реакция организма, которая во многих случаях может играть даже большую роль в повреждении организма и развитии полиорганной недостаточности, чем сама инфекция [9]. Исходя из этиопатогенеза, основными составляющими лечения сепсиса являются: 1) санация инфекционного очага; 2) рациональная антибиотикотерапия; 3) терапия, направленная на поддержание баланса между воспалительными и противовоспалительными реакциями в организме; 4) поддерживающая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций при тяжелом сепсисе и СШ. Рассмотрим подробнее все четыре компонента. Санация инфекционного очага Санация инфекционного очага – краеугольный камень в лечении сепсиса. Никакие, даже самые мощные антибиотики и другие методы терапии не будут эффективными при отсутствии или недостаточной санации инфекционного очага [30]. Дренирование и промывание (лаваж) очага должны быть адекватными, что предполагает полное выведение из него гнойного содержимого (санацию). Механическое промывание представляется даже более важным, чем местное применение антибиотиков и антисептиков. При необходимости своевременно должно проводиться хирургическое вмешательство. При этом тяжесть состояния не должна быть противопоказанием к выполнению даже полостных операций, поскольку альтернативы активной хирургической тактике нет, несмотря на то что агрессивная санация может сопровождаться развитием СШ. Санация септического очага не ограничивается только хирургической санацией, но и, например, предполагает санацию трахеобронхиального дерева при септической пневмонии с помощью фибробронхоскопии и других методов. Гноя в очаге быть не должно. Только следуя этому принципу можно прервать прогрессирование системного воспаления и улучшить прогноз лечения пациента с тяжелым сепсисом. Рациональная антибиотикотерапия Наряду с санацией инфекционного очага ключевую роль в успешном лечении больных с сепсисом играет антибиотикотерапия. Адекватная антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше после диагностирования сепсиса у пациента. Основной вопрос заключается в выборе адекватных антибиотиков. Вначале, то есть до получения результатов бактериологического исследования патологического материала из инфекционного очага, используется так называемый эмпирический принцип выбора антибиотика(ов). Как показывают данные многочисленных исследований [7], начальная неадекватная антибиотикотерапия значительно повышает летальность у больных с тяжелым сепсисом, практически не улучшая или даже ухудшая результаты по сравнению с отсутствием антибиотикотерапии вообще. При бактериемии, вызванной штаммами P. aeruginosa со сниженной чувствительностью к пиперациллину/тазобактаму, эмпирическая терапия этим препаратом ассоциировалась с повышением смертности [27]. Подобные результаты публикуют и другие авторы [13]. Несмотря на риск неадекватного выбора антибиотика, запаздывание c началом рациональной антибиотикотерапии также значительно ухудшает прогноз. Так, по данным Lodise et al. [18], задержка антибиотикотерапии приблизительно на 2 дня достоверно увеличивает риск 30-дневной смертности у больных с инфекциями крови. Каким же образом можно повысить вероятность адекватного эмпирического выбора антибиотика и своевременно начать антибиотикотерапию? Крайне важно знать основные патогены, вызывающие сепсис. Так, представители грамотрицательной микрофлоры (Enterobacteriaceae, Pseudomonas) являются основными возбудителями сепсиса в 40% случаев, грамположительной (S. aureus, Еnterococcus, Рneumococcus) – в 30%, полимикробной – в 16%, грибы – в 6%. При этом врач должен иметь хорошее представление о фармакодинамике и фармакокинетике применяемых антибактериальных препаратов и, прежде всего, спектре их действия. Не следует ожидать хорошего результата, если для терапии инфекции, вызванной преимущественно грамотрицательными бактериями, используются, например, гликопептиды. Необходимы знания о преобладании той или иной патогенной микрофлоры в зависимости от локализации очага инфекции. Локализация инфекционного очага многообразна. Данные многоцентрового исследования, проведенного у 455 больных с сепсисом (Bernard et al., 1997), показывают, что легкие являются наиболее частой локализацией инф

Современные подходы к лечению сепсиса

Ф.С. Глумчер,Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

статья размещена в за октябрь 2008 года

 подписаться отказаться

//iFrame src=http://ad0.bigmir.net/t.bbn?17642&0&f&'+rnd_num+bbn_l+

Современные подходы к лечению сепсиса | Научно-практический журнал для врачей «Рациональная фармакотерапия»